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PATOLOGÍA DUAL EN PSICOSIS

Extracto del artículo publicado en: Revista de Patología Dual 2015;2(2):10
Autor: Nestor Szerman Hospital Universitario Gregorio Marañon de Madrid España. Presidente de la Sociedad Española Patología Dual Chair WPA Section on Dual Disorders/Pathology

En esta dimensión, desde la normalidad a la esquizofrenia, pasando por rasgos y síntomas psicóticos intermedios la presencia de PATOLOGIA DUAL (diagnóstico dimensional) añade un importante desafío conceptual y clínico. ¿Por qué abusan de sustancias psicótropas estos pacientes? ¿Por qué hay una tan alta incidencia de Juego patológico? ¿Es el tratamiento de este fenotipo, la psicosis dual, igual que el de otros? En este punto, se echan de menos en el nuevo manual, los incipientes hallazgos neurocientíficos que
señalan claramente la importancia de los sistemas neurobiológicos implicados en las adicciones (sistemas colinérgico/nicotínico, opioide, cannabinoide endógeno, etc.) y que son comunes en la patofisiología de otras enfermedades mentales de base dimensional, como es, en este caso, el síndrome psicótico. Los estudios epidemiológicos señalan que la psicosis dual afecta al 47% de los individuos con esquizofrenia en la Comunidad, al 60 % de los sujetos diagnosticados de esquizofrenia y al 11% de los individuos que acuden a la
red de salud mental y de adicciones.

Estudios longitudinales recientes indican que uno de los predictores de pasar de usar una sustancia a tener un uso adictivo de esta, es tener cualquier trastorno mental, en especial psicosis y trastornos de personalidad.

Desde el punto de vista clínico encontramos que la psicosis dual puede presentarse en ese "espectro de la esquizofrenia", desde los síntomas más leves a los más graves de psicosis. Desde la esquizotipia con uso problemático de cannabis a la esquizofrenia con uso de diferentes sustancias, estando el tabaco omnipresente en todas ellas.

También es preciso señalar, como aspecto crítico, la excesiva relevancia que se continúa dando a los trastornos inducidos, mientras que las evidencias muestran un riesgo genético compartido entre la mal denominada "Psicosis Tóxica" (inducida) y la esquizofrenia. Durante mucho tiempo se ha insistido en las diferencias clínicas entre psicosis inducida y psicosis primaria. Esta separación clínica taxativa no constituye el punto de vista de la patología dual. Además la mayoría de estas "psicosis inducidas o mal llamadas toxicas"
evoluciona a lo que se conocía como "psicosis primaria". Individuos con rasgos esquizotipicos (interferencia del pensamiento, aberraciones perceptuales leves, experiencias corporales anómalas, despersonalización somática, anhedonia, disminución de la vitalidad, etc) presentan disfuncionalidades importantes de diversos sistemas neurobiológicos, como por ejemplo, el endocannabinoide o el colinérgico nicotínico, que les provoca una atracción genética y medioambiental para el uso de sustancias como el tabaco o el cannabis. Algunas de estas sustancias tienen propiedades psicomimeticas que desencadenan o agravan la  sintomatología psicótica, aunque otras tienen quizás un papel protector o neutral. En líneas generales se valora como sustancias psicotomiméticas al cannabis (THC), cocaína (y otros estimulantes) y la cafeína (en dosis muy altas). Las sustancias protectoras o de efectos neutros sobre la psicosis son nicotina, opioides y alcohol, aunque su retirada brusca (abstinencia) podría precipitar psicosis en individuos predispuestos.

También se debate la posible relación temporal, causa‐efecto, existente entre psicosis y uso de sustancias: la presencia de tristeza o de síntomas psicóticos experimentados en algún momento del día, pueden aumentar el riesgo del uso de sustancias, como nicotina, alcohol, cannabis, psicoestimulantes en las horas subsiguientes y si bien la nicotina y el alcohol descompensan raramente cuadros psicóticos, si los provocan el cannabis (THC) o los psicoestimulantes.

Por ello, sería adecuado que en un futuro, en estas dimensiones de la psicosis incluidas de la sección III del DSM 5, se debería incluir como información relevante la psicosis dual: el uso de tabaco, xantinas, alcohol y sustancias ilegales y, por supuesto, también adicciones comportamentales reconocidas, como es el trastorno por juego.

Conclusiones:

El diagnóstico oficial de espectro de la esquizofrenia, según el DSM V, debería ser seguido por el clínico de un diagnostico dimensional, en el debería recomendarse:

1‐ Diagnosticar preferentemente Psicosis, antes que esquizofrenia.

2‐ La psicosis dual (Psicosis+ Trastorno por Uso de Sustancias o Adictivo) se presenta en todo el "espectro de la esquizofrenia" y debe incorporarse y completar el diagnostico.

3‐ Pensar desde un punto de vista científico y no moralista, el rol de la sustancia sobre el cuadro clínico, aporta una explicación racional que alivia al paciente y sus familias.

4‐ El debate del diagnostico de este cuadro de psicosis dual, respecto a si es o no inducido (tóxica), retrasa el abordaje terapéutico que debe ser sobre todas las manifestaciones clínicas, priorizando la psicosis y el trastorno por uso de sustancias.

5‐ Los consejos bien intencionados de "no use drogas" son adecuados, pero ineficaces por si solos, si no se acompañan de un  tratamiento ad‐hoc.

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